Internet ha incrementado la satisfacción vital de la población en la última década, especialmente en los grupos sociales desafavorecidos (Lissitsa, 2016). La psicología clínica no está al margen de estos avances en la mejora de la calidad de vida.  Aunque la realización de terapia psicológica a distancia (p. ej., por carta o por teléfono) tiene ya bastantes décadas de antigüedad (Perle, Langsam y Nierenberg, 2011), el surgimiento de Internet y, sobre todo, su penetración en segmentos cada vez más amplios de la población han abierto un nuevo abanico de posibilidades en este ámbito. Por ejemplo, en España el acceso a Internet desde el hogar aumentó desde el 18% en 2001 hasta el 74% en 2014. Este medio reúne una serie de características que pueden resultar particularmente interesantes con fines terapéuticos como son la inmediatez de la comunicación, sus posibilidades multimedia (involucrando texto, imagen y audio), la facilidad para establecer contacto desde distintos dispositivos y ubicaciones, la posibilidad de anonimato, etc. No obstante, también implica una serie de riesgos y obliga a los terapeutas a adaptarse al vertiginoso ritmo al que avanza la tecnología.

En la actualidad se emplean términos muy diversos para referirse a esta forma de hacer terapia (p. ej., e-terapia, terapia informatizada, asesoramiento online, etc.) que con frecuencia se refieren a formatos distintos. Una de las distinciones más habituales se realiza entre las modalidades de terapia sincrónicas (p. ej., videoconferencia o mensajería instantánea) y asincrónicas (p. ej., email). También se diferencia entre consejo psicológico por Internet (intercambio de uno o pocos correos electrónicos para ofrecer información psicoeducativa sobre temas concretos) y terapia psicológica online (relación terapéutica que se establece entre un profesional y un usuario aplicando procedimientos psicológicos para lograr el cambio) (Manhal-Baugus, 2001). Asimismo, varía el grado de apoyo proporcionado por parte del terapeuta, desde un grado máximo (p. ej., videoconferencia), hasta programas estructurados que se adaptan al usuario y no requieren de la intervención del terapeuta (p. ej., Beating the Blues). El profesional deberá conocer las características, ventajas e inconvenientes del formato terapéutico que elija.

Análisis de la eficacia

A pesar de tratarse de un ámbito de estudio relativamente reciente, se han acumulado bastantes estudios que analizan la eficacia de la terapia por Internet frente a las terapias presenciales, ya sea de manera general o analizando problemáticas específicas. Barak y colaboradores (2008) publicaron un meta-análisis, a partir de 92 estudios, con una muestra de casi 10.000 usuarios que habían recibido tratamiento psicológico por Internet. Estos autores encontraron un tamaño del efecto de la intervención moderado (0,53), similar al tamaño del efecto promedio que se suele encontrar al examinar la eficacia de las terapias presenciales. Harris y Younggren (2011) señalan que, hasta la fecha, no se ha encontrado ningún estudio que muestre una eficacia significativamente superior de la terapia presencial frente a la modalidad online.

No obstante, se echa en falta otro tipo de análisis que estudie de manera específica cómo se ven influidos los procesos que explican el cambio terapéutico. Para ello Froján y colaboradoras (2006) proporcionan un marco de referencia muy útil: estas autoras entienden que gran parte de la conducta del cliente es moldeada y mantenida por procesos que ocurren naturalmente durante la sesión terapéutica. Proponen categorizar las funciones del terapeuta como discriminativas, evocadoras, de refuerzo, de castigo, instruccionales, motivadoras e informativas. Tales funciones explicarían los efectos que se producen en el cliente durante la terapia. Partiendo de este marco, sería interesante y necesario determinar cómo ejerce el terapeuta estas funciones en el medio online (p. ej., a través de chat, videoconferencia, email…) y qué adaptaciones debe realizar en sus actuaciones para garantizar que consiguen un efecto similar al que producían en la terapia presencial. Así, cabría hacerse algunas preguntas como: ¿el terapeuta puede manejar adecuadamente las contingencias en un formato asincrónico?, ¿se ve limitada su capacidad evocadora cuando se utilizan formatos de solo audio o solo texto?, etc.

Beneficios y riesgos de la terapia por Internet

Uno de los principales atractivos del uso de Internet en terapia consiste en la eliminación o reducción de numerosas barreras que dificultan el acceso de muchas personas a terapeutas debidamente cualificados y entrenados. Es decir, favorece que más gente -en especial de ámbitos con difícil acceso- pueda recibir un tratamiento adecuado. Así, por ejemplo, esta modalidad resulta particularmente interesante para colectivos procedentes de áreas rurales o mal comunicadas, personas con discapacidades o enfermedades que dificultan su movilidad, personas con compromisos laborales (p. ej., viajes frecuentes u horarios cambiantes) o familiares (cuidado de niños o personas dependientes) con dificultades para acudir periódicamente a la consulta física de un psicólogo y un largo etcétera. Otra ventaja es la económica ya que, como mínimo, se reducen los costes de desplazamiento y, en ocasiones, el coste de la terapia es menor. Otra característica muy valorada por algunos usuarios es el anonimato que proporciona la Red, lo que facilita el acceso a personas que encuentran difícil explicar abiertamente sus problemas o que no se sienten cómodas con la situación de la sala de espera de las consultas físicas. Asimismo, los adolescentes y jóvenes pueden encontrar el formato online particularmente accesible y atractivo (Edwards-Hart y Chester, 2010).

No obstante, estas ventajas llevan aparejados una serie de inconvenientes y de riesgos que deben tenerse muy presentes antes de lanzarse a la práctica de la psicoterapia online. En primer lugar, esta forma de terapia requiere que tanto el terapeuta como el usuario estén familiarizados con las tecnologías que se van a utilizar. En el caso del terapeuta será necesario un entrenamiento específico, no solo en las tecnologías necesarias, sino también en cómo adaptar y transferir sus competencias terapéuticas al nuevo medio y al formato escogido (p. ej., chat, videoconferencia, etc.). En cuanto al usuario resulta imprescindible evaluar a priori si éste dispone de las competencias necesarias para el uso de la tecnología y si se siente suficientemente cómodo en este medio. De lo contrario, deberá ser remitido a una forma de terapia cara a cara. El terapeuta deberá proporcionar las ayudas e instrucciones oportunas para garantizar el buen funcionamiento de los medios técnicos empleados para la terapia.

Uno de los temas que más preocupa en este ámbito es la seguridad de la información tan sensible que se intercambia en terapia. Desafortunadamente, este aspecto no siempre se cuida lo suficiente, generalmente debido a la falta de conocimientos tecnológicos del terapeuta y a la subestimación de los riesgos en los que incurre él mismo y a los que somete a sus clientes. Algunas recomendaciones básicas son la utilización de contraseñas seguras que protejan el acceso al equipo donde se almacena la información, así como a los archivos generados y a las cuentas de los programas empleados; utilizar medios de comunicación encriptados (en lugar del email convencional); o proteger el equipo frente a malware o spyware. No se puede olvidar que muchos de los peligros se sitúan en el extremo del usuario, por lo que será necesario proporcionarle recomendaciones de seguridad para garantizar que su equipo y cuenta se encuentren debidamente protegidos por contraseñas seguras. Resultan muy interesantes las reflexiones que ha realizado el Colegio Oficial de Psicología de Cataluña sobre este tema. Muchas de las recomendaciones anteriores también se aplican a aquellos terapeutas que practican terapia cara a cara pero que también almacenan información crítica sobre sus clientes en sus ordenadores.

Un tema controvertido se refiere a si existen perfiles de usuarios que no pueden ser atendidos adecuadamente por Internet. Algunos autores (p. ej., Mallen, Vogel y Rochlen, 2005) sugieren que aquellos clientes con problemas de abuso de sustancias, problemas psicóticos o tendencias suicidas, entre otros, serían mejor atendidos mediante una terapia presencial, pues se asume que la actuación del terapeuta en caso de emergencia podrá ser más ágil y eficaz. Shore y colaboradores (2007) sugieren ciertas prácticas que el terapeuta online puede adoptar para poder realizar una gestión adecuada de las emergencias. Por ejemplo: obtener a priori datos de contacto físico, conocer los servicios de emergencia disponibles en la localidad del cliente y disponer de información de contactos de emergencia. Además, conviene recordar que la atención a personas con tendencias suicidas por medios remotos -teléfono o Internet- es una práctica habitual que ha dado buenos resultados (Barak, 2007). No obstante, cualquier psicólogo deberá conocer siempre sus limitaciones y remitir al cliente a otro profesional si considera que no puede prestar el mejor servicio.

Algunas conclusiones

Como hemos visto, la mayoría de las preocupaciones que surgen con respecto a la terapia por Internet pueden abordarse siguiendo un conjunto de buenas prácticas que garanticen una atención adecuada. Para ello resulta importante estar familiarizados con las directrices legales (LOPD) y éticas o deontológicas (p. ej., códigos éticos del Colegio Oficial de Psicólogos y de la APA) que deben guiar al profesional en su práctica online.

Llegados a este punto, en el que la terapia psicológica online se presenta como una tendencia inevitable y eficaz, conviene comenzar a dedicar especial atención al porqué de esta eficacia y, en concreto, a cómo puede transferir el terapeuta su competencia a los formatos online que utilice. Asimismo, además de pretender replicar la eficacia de las intervenciones presenciales, convendría ir un paso más allá y preguntarse cuáles son las características de Internet que pueden proporcionar un valor añadido a la terapia (p. ej., proporcionar feedback en tiempo real contingente a la ejecución de las tareas pautadas, elaborar gráficas automáticas que faciliten la visualización de los progresos alcanzados, etc.).

En resumidas cuentas, espero que cada vez sean más los terapeutas que abracen esta forma de terapia y, sobre todo, que este progreso vaya de la mano de los conocimientos y las medidas de seguridad necesarias para garantizar una atención ética y eficaz a cada vez más miembros de nuestra sociedad.